גידולים אורולוגים

גידולי כליה

מהם גידולי כליה?

בגידולי כליה, כמו בכל תהליך סרטני בגוף, מתפתחים תאים אשר מתחלקים ומתרבים בצורה לא מבוקרת. הגידול הכילייתי הנפוץ ביותר, כ-90-95% מכלל הגידולים בכליה, נקרא Renal Cell Carcinoma – RCC.

ישנה עליה בעשורים האחרונים באבחון אקראי של RCC וזאת בשל שימוש גובר של הדמיות מתקדמות כגון CT או MRI לצורך אבחון מחלות שאינן אורולוגיות. התהליכים המאובחנים לרוב מתגלים בשלב המוקדם של המחלה עוד כשהם בתוך הכליה.

חשוב לדעת כי אין באפשרות בדיקות הדימות לאבחן באופן מדויק את הממצא הכלייתי וכעשרה עד עשרים אחוזים מהתהליכים החשודים בכליה כממאירים, מתבררים כממצאים שפירים בבדיקה הפתולוגית שלאחר הניתוח.

ד"ר בר אל השלים בעבר מחקר המבקש לאבחן תהליכים בכליה על ידי איתור סמני סרטן ייחודיים בדם לתהליכים השונים בכליה.

העבודה זיכתה את ד"ר בר אל בפרס רקובצ'יק בחקר הבסיס בתחום הכירורגיה האורולוגית. חשוב לציין, כי אין כיום בשימוש הקליני סמני סרטן היכולים להבדיל בין תהליך שפיר לממאיר בכליה.

מהם הגורמים להתפתחות גידולי כליה?

  • עישון מגדיל את הסיכון לחלות במחלה פי 2.3-1.5 בהשוואה לכלל האוכלוסיה.
  • השמנת יתר ויתר לחץ דם אף הם נחשבים כגורמי סיכון להתפתחות המחלה. סיבות משוערות – תרכובות עופרת, כימיקלים כגון הידרוקרבון ארומטיים.
  • ישנן גם סיבות הקשורות לתעסוקה: עובדים בתעשיות הגומי, הברזל והדפוס נמצאים בסיכון מוגבר לחלות במחלה.  חשיפה לאסבסט או קדמיום, גם כן יכולים להוות כגורם. 
  • מבחינה משפחתית, כאשר קרוב מדרגה ראשונה אובחן עם המחלה, הסיכוי להתפתחותה אצל בן משפחה עולה פי 3 בהשוואה לכלל האוכלוסייה. שכיחות מחלה משפחתית הינה 2-3% מכלל גידולי הכליה ולכולם תורשתיות אוטוזומאלית דומיננטית (AD). הגן החשוב ביותר שקשור למחלה הוא VHL– Von Hippel Lindau.

מהם  הסימנים של התפתחות גידולי כליה?

במרבית המקרים אין סימנים קלאסים למחלה, כאשר יותר מ-50% מכלל התהליכים המאובחנים מתגלים באופן מקרי במהלך הדמיה אשר נעשתה לרוב לצורך בירור מחלה שאיננה ממקור אורולוגי.

בעבר, גוש בטני שנמוש, כאב מותני ודימום בדרכי השתן היו מאפייני המחלה אך במאה ה-21 נדיר למצוא טריאדה זאת. המצאות שלושת הסימנים הללו מעידה על אבחון מחלה מתקדמת בכליה. מעל למחצית מהמטופלים מציגים הפרעה בשקיעת הדם (ESR), שליש מציגים יתר לחץ דם,  שליש מציגים אנמיה (חסר בהמוגלובין) ושליש מציגים ירידה במשקל גופם.

 

איך מאבחנים גידולים בכליות?

מלבד היסטוריה רפואית, האבחנה נעשית על ידי שימוש בהדמיות כגון MRI או CT תלת פאזי של הכליות. נדיר שעולה צורך בביצוע ביופסיה לצורך אבחון הממצא בכליה. ביופסיה מבוצעת בשני מקרים עיקריים, כשיש חשד לאבצס כלייתי או חשד להמצאות מחלה גרורתית בכליה כגון לימפומה.

 

מה הם שלבי המחלה ואיך מדרגים את גידולי הכליה?

גידולי כליה לרוב מתקדמים לאט. השלב (Stage) הוא המדד המשמעותי ביותר לחיזוי שרידות המטופל בהמשך. שלבי המחלה נחלקים ל-4:

שלב 1 – התהליך הגידולי מוגבל בתוך קפסולת (מעטפת) הכליה.

שלב 2 – התהליך פורץ את הקפסולה ומערב את השומן שעוטף את הכליה אך מוגבל בתוך מעטפת הנקראת פציה על שם ג'רוטה.

שלב 3 – ישנה מעורבות של בלוטות לימפה או התפתחות קריש גידולי בתוך וורידי הכליה או ווריד הנבוב התחתון.

שלב 4 – התהליך בכליה פורץ את המעטפות הסובבות אותה ומערב את האברים הסמוכים לה או שנצפים תהליכים מרוחקים.

כמו כן, נהוג לציין את דירוג הגידול על פי שיטת ה-TNM, אשר  מתייחסת לגודל הגידול (T), האם ישנה מעורבות בלוטות לימפה (N) והאם ישנה מחלה גרורתית (M).

T1  – התהליך קטן מ-7 ס"מ ומוגבל לכליה

T2 – התהליך גדול מ-7 ס"מ אך מוגבל בתוך הכליה

T3 – התהליך מערב כלי דם גדולים בסמוך לכליה או שומן מסביב לה אך לא מעבר למעטפת הג'רוטה

T4 – התהליך פורץ מעבר לגבול מעטפת הג'רוטה, ייתכן ומערב אף את האדרנל באותו הצד.

*  רוב התהליכים המאובחנים כיום מתגלים בשלב T1. כ-20% מהם שפירים, 60% הינם תהליכים ממאירים "עצלים" (מתקדמים לאט) וה-20% הנותרים בעלי פוטנציאל ממאירות אגרסיבי יותר. ניהול החולים הללו יכול לנוע ממעקב פעיל, אבלציה טרמית או כריתה כירורגית של התהליכים.

 

 האם נהוג לבצע בדיקות סקר לגידולי כליה?

לחולים עם אי ספיקת כליות סופנית (ESRD) קיים סיכון מוגבר פי 20-5 להתפתחות גידולי כליה בהשוואה לכלל האוכלוסייה. מומלץ לבצע סקר לחולים החל מהשנה השלישית לדיאליזה, אז מומלץ לבצע בדיקות הדמיה למעקב.

חולים אשר ידועה אצלם מוטציה בגן ה-VHL – מומלץ לעבור CT פעמיים בשנה החל מגיל 15-20 שנים. כמו כן, על חולים אלה לעבור בדיקות רוטיניות למחלות שאינן אורולוגיות.

לחולים אשר ידוע להם על קרובי משפחה עם מוטצית VHL – מומלץ לבצע סקירה גנטית, אם תוצאתה חיובית יש לבצע סקירה בדומה לחולי VHL. אם שלילית ניתן להפחית באופן משמעותי את המעקב.

חולים עם מחלת כליות פוליציסטיות (ADPKD) – אין המלצה לבצע סקירה.

 

איזה טיפולים קיימים לגידולי כליה?

הטיפול המוצע מתחשב במצבו הרפואי של המטופל, צפי תוחלת החיים ושלב המחלה בזמן האבחון.

המלצות הטיפול במקרים של גידולי כליה קטנים (T1) יכול להתבצע החל ממעקב פעיל בלבד, דרך אבלציה טרמית ועד כריתה כירורגית.

כריתה רדיקאלית של הכליה – היא הסרה מלאה של הכליה אשר בתוכה נמצא הגידול. במקרה זה המטופל נשאר עם כליה תפקודית בודדת. עקב החשש מהחמרה עתידית בתפקוד הכלייתי במקרים של גידולים קטנים מומלץ לבצע כריתה חלקית (כריתה של הממצא בלבד). הגישה הניתוחית נקבעת ע"פ גודל, מיקום ומצבו הגופני של המטופל.

כריתה חלקית  – ניתוח במהלכו מוצא הגידול בלבד ללא רקמת כליה בריאה. בתהליכים קטנים (T1) גישה זאת מוגדרת כטיפול הבחירה. כריתה חלקית מומלצת בנוסףכאשר ישנם תהליכים בשתי הכליות, כאשר ישנו צורך בשימור תפקוד מרבי של רקמת כליה.

מעקב פעיל – במקרים של תהליכים קטנים החשודים כ-RCC ניתן לבצע מעקב פעיל על ידי ביצוע הדמיה (CT/MRI או סונר בפרקי זמן מוגדרים). אופן טיפול זה אינו מומלץ לתהליכים שהם מעל 3-4 ס"מ או במטופלים צעירים / בריאים.

אבלציה טרמית (טיפול של התהליך הגידולי על ידי שינוי טמפרטורה)

את האבלציה ניתן לבצע בגישה מלעורית או תוך כדי ניתוח לפרוסקופי. לא מומלץ לבצע גישה זאת בתהליכים מעל 4 ס"מ.  בשיטת טיפול זו תתכן הישנות מעט גבוהה יותר בהשוואה לכירורגיה הרגילה אך טרם נקבע האם כך הדבר בטווח הרחוק. שיטת הטיפול מתאימה לחולים בגיל המתקדם, מטופלים הסובלים ממחלות רקע משמעותיות המקשות על ביצוע פעולה ניתוחית כגון כריתה רדיקאלית/חלקית.

  • קריותרפיה – במהלך פעולה זאת מבוצעת הקפאה (עד 40- מ"צ) של התהליך הגידולי תוך הפשרה הדרגתית במספר מחזורים. הטיפול מביא להרס תאים מידי של הגידול.
  • אבלציה בשיטת RF – Radio frequency – כאן מבוצע חימום (עד לכדי 100 מ"צ) של אזור הגידול. הפעולה מביאה לפגיעה בלתי הפיכה של התאים בגידול.
  • High frequency focused ultrasound = HIFU – ביצוע אבלציה על ידי שימוש בגלי סונר.
  • Cyberknife

ליצירת קשר עם ד"ר בר אל