בדיקות מתקדמות

בדיקות אבחון

 מהי מטרת הציסטוסקופיה? לרוב הבדיקה נעשית לצורך אבחון תהליכים חשודים בתוך שלפוחית השתן: דימום או צריבה במתן שתן, חשד להמצאות גוף זר (כגון אבנים) או היצרות בשופכה/צוואר השלפוחית, הן סיבות לגיטימיות לביצוע הבדיקה. הציסטוסקופיה עוזרת באבחון בעיות דרכי השתן התחתונות (שלפוחית השתן והשופכה).

איך מתבצעת הציסטוסקופיה?  הפעולה מתבצעת כאשר המטופל שוכב על גבו, ורגליו מורמות. לאחר ניקוי ואלחוש מקומי הרופא מחדיר את הציסטוסקופ דרך השופכה לתוך שלפוחית השתן. מבצע סקירה של השופכה, דפנות השלפוחית, אזורי פתח השופכנים, וביציאה מעריך את גודל הערמונית והשופכה שוב.  הבדיקה אורכת דקות ספורות.

איך להתכונן לציסטוסקופיה? אין צורך להיות בצום לקראת הבדיקה, או להפסיק טיפול תרופתי כלשהו. יש להגיע לבדיקה עם תרבית שתן עדכנית וחשוב שתהיה עקרה, ללא צמיחה חיידקית.  לאחר הפעולה תיתכן ויופיעו צריבה, תכיפות ודחיפות למתן שתן למשך 24-48 שעות ודימום קל בלבד. לאחר הפעולה יש להקפיד על שתיה מרובה ובמידה ועולה חום או מופיעים סמני דלקת יש לפנות לרופא המטפל.

מה מטרת האורודינמיקה? מטרת הבדיקה הינה לאפיין את תפקוד מערכת השתן התחתונה (השלפוחית, סוגרים והשופכה) ולספק מידע נוסף אשר יעזור לרופא להציע טיפול מתאים. כמו כן, הבדיקה עוזרת לברר תלונות במתן שתן אשר התפתחו לאחר ניתוח כירורגי (ניתוחי אגן, ערמונית וכו").

מתי מבצעים בדיקת אורודינמיקה?

  • במקרים של המשכות התלונות במתן שתן למרות טיפול שמרני (תרופתי).
  • כאשר הרופא מעוניין להבדיל בין דליפת שתן מתוך דחיפות או מתוך מאמץ.
  • כאשר הרופא מעוניין להעריך נוירולוגית את תפקוד מערכת השתן התחתונה.

איך מתבצעת האורודינמיקה?

הבדיקה לרוב מתחילה באורופלומטריה פשוטה (בדיקה לא פולשנית) ומדידת שארית השתן לאחר ביצועה. החלק השני של הבדיקה הינו פולשני, כאשר מתקינים  קטטר פולי לשלפוחית השתן על מנת למלא את השלפוחית בנוזל ולהעריך את הלחצים בתוכה, קטטר רקטאלי אשר מטרתו להעריך את הלחצים מסביב לשלפוחית ומדבקות (בדומה למדבקות א.ק.ג) באזור המפשעה שתפקידן לספק מידע אודות התכווצות שרירי הסוגרים והשלפוחית במהלך הבדיקה.

המשך הבדיקה מתחלקת לשני שלבים:

  1. השלב הראשון – שלב המילוי: בשלב זה מוחדר נוזל לתוך שלפוחית השתן באופן איטי, האמור לדמות את השלב הפיזיולוגי של מילוי השלפוחית. השלפוחית תתמלא עד שתרגיש תחושת מלאות ולא תוכל להתמודד עם מילוי נוסף.
  2. השלב השני- שלב ההתרוקנות: המטופל נדרש להטיל שתן עד להתרוקנות מלאה של השלפוחית. במידה ותופנה לבדיקת אורודינמיקה משולבת וידאו יוחדר חומר ניגודי דרך הקטטר לתוך השלפוחית, ויבוצע שיקוף במהלך שלב המילוי של הבדיקה ובמהלך שלב ההתרוקנות.

משך הבדיקה הוא כחצי שעה לערך.

מה ניתן ללמוד מביצוע בדיקת האורודינמיקה?

הנתונים שניתן לקבל בבדיקה זו הם: תחושה במהלך מילוי השלפוחית, דחיפות למתן שתן, כאב, דליפת שתן, לחצים בתוך השלפוחית במהלך השלבים השונים של הבדיקה, השתנה חסימתית ועוד.

איך להתכונן לבדיקת האורודינמיקה?

נדרש להגיע לבדיקה עם תרבית שתן עדכנית – ללא צמיחה חיידקית. כמו כן, יש לעדכן את הרופא המטפל על נטילת תרופות קבועות. אין צורך בהפסקת טיפול במדללי דם.

מה היא מטרת הבדיקה?

בדיקת האורופלומטריה משמשת ככלי ראשוני להערכת מטופלים הסובלים מתלונות הקשורות למערכת השתן התחתונה (LUTS). הבדיקה אינפורמטיבית יותר כאשר מבוצעת בדיקת שארית על ידי סונר בסיומה.

אילו נתונים ניתן לקבל מביצוע האורופלומטריה?

  • תבנית ההשתנה
  • נפח ההשתנה
  • Qmax – זרימת השתן המרבית
  • Qmean – זרימת השתן הממוצעת
  • משך ההשתנה
  • שארית שתן

מה הם הערכים התקינים באורופלומטריה?

על מנת להעריך נכונה את בדיקת האורופלומטריה נפח השתן המינימאלי שהמטופל נדרש לתת, הינו 150 סמ"ק לפחות.  זרם שתן איטי אינו מעיד על המקור הסיבתי (בעיית התכווצות של השלפוחית או שמא הגדלה של הערמונית אשר מביאה לחסימת יציאת השתן), אך בהחלט מצביע על בעית השתנה.

לרוב, זרם שתן מריבי (Qmax) נמוך מ-10 מל'/שניה מרמז על חסימה (BOO – Bladder Outlet Obstruction)

זרם שתן מרבי מעל ל-15 מל'/שניה משמעו סיכוי נמוך להמצאות בעיה חסימתית.

מתי מטופל נדרש למלא יומן השתנה?

במקרים בהם ישנן תלונות במתן שתן עם תכיפות לילית ודחיפות במתן שתן בכלל, ניתן להיעזר במילוי יומן השתנה. יש להקפיד על השלמת יומן השתנה למשך 3 יממות לפחות.   

איזה נתונים חשובים למילוי נכון של יומן השתנה?

  • זמני ערות ושינה
  • אילו משקאות נצרכו במהלך היום
  • השעה וכמות השתן בכל פנייה לשירותים
  • מקובל לציין גם תחושה על פי סולם מוגדר בכל השתנה מבחינת דחיפות/תכיפות

לחצו כאן להורדת יומן השתנה 

(DRE – Digital Rectal Examination)

בבדיקה זו הרופא חש את הערמונית על ידי החדרת אצבע לחלחולת שם ניתן למשש את הערמונית. בבדיקה הרופא בודק את טונוס השרירים באנוס, האם יש צואה בצבע תקין, ומציין אודות הערמונית את גודלה, האם חשודה או רגישה.

מומלץ לבצע את הבדיקה אצל אורולוג מומחה. לבדיקה רגישות נמוכה, אך זאת משתפרת כאשר משולבת עם תוצאות בדיקת ה-PSA. הבדיקה יכולה להיעשות במסגרת סקר או בשל עלית PSA וחשד להמצאות מחלה בערמונית. במידה וזוהה ממצא חשוד בבדיקה המטופל מופנה לביופסיה של הערמונית.

בדיקות מעבדה

ציטולוגיה בשתן

מהי בדיקת הציטולוגיה בשתן?

הבדיקה עוזרת באיתור תאים חשודים בשתן, כגון תאי סרטן. הבדיקה מתבצעת בשלושה מועדים שונים בהם המטופל מספק דגימת שתן (בדומה לתרבית שתן). השתן מועבר להערכה מיקרוסקופית ע"י מומחה פתולוגיה.

מתי מבצעים את בדיקת הציטולוגיה בשתן?

הבדיקה נעשית לרוב בשל המצאות דימום (גלוי או סמוי) בשתן. בנוסף מומלץ לבצעה כאשר המטופל סובל מדיסאוריה (כאבים/צריבה במתן שתן) מתמשכת, תכיפות/דחיפות עיקשים במתן שתן.

מהן התשובות אפשריות של ציטולוגיה בשתן?

  • הפתולוג מתאר האם ישנם תאים חשודים כן / לא.
  • האם התאים מתאימים להמצאות גידול?
  • האם התאים שונים מהמקובל (אטיפיה) וכו". (אצל כ-15% מהחולים עם ציטולוגיה אטיפית, ישנו סיכוי להמצאות גידול, לכן חשוב לבצע מעקב צמוד!)

נקודות חשובות לבדיקת הציטולוגיה בשתן:

  • מבצעים את הבדיקה בדומה למתן שתן לתרבית, חשוב לתת שתן שני של הבוקר (ולא ראשון).
  • תשובה שלילית של המצאות תאים חשודים אינה שוללת באופן מוחלט המצאות תהליך גידולי. יחד עם זאת, תשובה חיובית בהחלט מעלה את החשד (סגוליות הבדיקה גבוהה, רגישות נמוכה).
  • הרגישות של הבדיקה נעה סביב 40-62% וסגוליות 95-100%. ככל שדרגת הגידול גבוהה יותר, רגישות הבדיקה משתפרת.
  • כאשר מוסיפים את בדיקת ה- (FISH (Fluorescence In Situ Hybridization, במהלכה מבוצע סימון פלאורוסנטי של כרומוזומים מסוימים, בתאים שנצפו. הבדיקה נעשית במקרים מיוחדים ומעלה את רגישות הציטולוגיה ל-80%. הבדיקה מכוונת להערכת אנאופלידיות (Aneuploidy) של כרומוזומים 3,7,17 ואיבוד הומוזיגוטי של כרומוזום 9q21.

 

האם יש סמנים נוספים לאיתור סרטן שלפוחית השתן?

 

NMP22 – Nuclear Matrix Protein

זהו חלבון המופרש מתוך התאים ונמצא בכמות גבוה בשתן (פי 20) במטופלים הסובלים מגידולים בשלפוחית השתן. הרגישות של הבדיקה לפי דרגת סיכון של הגידול: Ta, T1, T2 הינה 88%, 65% ו-36% בהתאמה.

 

ADX-Bladder

זוהי בדיקת שתן לאיתור סמנים חשודים בשתן, במטרה לאתר גידול בשלפוחית השתן. הבדיקה נעשית על ידי קיט ייעודי של חברת ARQUER. רגישות הבדיקה היא מהגבוהות שיש כיום בשוק, מעל 90% לתהליכים שטחיים בעלי סיכון גבוה ומעל 50% לתהליכים שטחיים בעלי סיכון נמוך.

מה הם סמני סרטן? חומרים בגוף שאיתורם מאפשר זיהוי מחלה כלשהי או תגובה לטיפול.

PSAProstatic specific Antigen

מה זה PSA?

PSA התגלה בתחילת שנות ה-80 של המאה ה-20 ושינה את פני האורולוגיה בכל הנוגע לסרטן הערמונית. PSA הינו אנטיגן (חלבון) המופרש באופן ייחודי רק על ידי בלוטת הערמונית, ומשמש כסמן סרטן לגידולי ערמונית. לצערנו, PSA איננו ספציפי לסרטן הערמונית ועולה במגוון רחב של מצבים, כגון: הימצאות דלקת, לאחר קיום יחסי מין, לאחר פעילות גופנית כגון רכיבת אופניים ועוד. לפיכך, חשוב לשקול בזהירות את תשובת המעבדה ולשקלל החלטה רפואית להמשך לאחר השלמת ההיסטוריה הרפואית של המטופל וביצוע בדיקה רקטאלית להערכת הערמונית.

למה הרופא שלח אותי לבדיקת PSA?

יש להבדיל בין בדיקת סקר לבירור פרטני בביצוע הבדיקה. ישנה מחלוקת בעולם הרפואה לגבי הצורך בביצוע בדיקת סקר (Screening) לגברים בעזרת בדיקת PSA  ראשית כמצוין מעלה, הרגישות לסרטן הערמונית לא גבוהה, במקרים שבהם ערכי ה-PSA הם גבוליים וישנן סיבות לא מעטות להופעת ערכים גבוהים של PSA שאינם קשורים בסרטן הערמונית.  שנית, פורסמו לא מעט עבודות בשנים האחרונות אשר הצליחו להראות טיפול ייתר (ומיותר) בהקשר של סרטן הערמונית  בגלל שימוש לא מושכל של בדיקת ה-PSA והעובדה שלא כל המטופלים שאובחנו עם סרטן הערמונית אכן זקוקים לטיפול רדיקאלי.

 יש להיוועץ עם מומחה אורולוג על מנת שינתח נכונה את התשובה המעבדתית. האורולוג מתייחס לערכים קודמים של PSA, לבדוק את גודל הערמונית, לברר על נטילת תרופות מסוימות (כגון אבודרט – חסמי 5 אלפא רדוקטאז).

מה הם הערכים התקינים של PSA?

אין ערך שמוגדר כתקין! יש לבחון את ערך ה-PSA באופן אינדיבידואלי למטופל. חשוב לדעת

  • הסיכוי להמצאות תהליך חשוד בערמונית בבדיקה רקטאלית הינו נמוך מ-10% במידה וה-PSA נמוך מ-3 נג'/דל' והוא בין 30-80% אם ה-PSA נע בין 3-10 נג'/דל'.
  • תרופות המשפיעות על רמות האנדרוגנים (טסטוסטרון הפעיל) כגון אבודרט, פינסטריד (חסמי 5-אלפא רדוקטאז) מפחיתים את רמות ה-PSA ב-50% תוך שנה.

למי מקובל לבצע בדיקת PSA?

בדיקת PSA ניתנת לביצוע אצל כל מטופל ובתנאי שהוא מבין את ההשלכות והסיכונים בביצועה.  רצוי לבצע בדיקת PSA שנתי באוכלוסיות עם סיכון מוגבר לחלות בסרטן הערמונית (כגון: היסטוריה משפחתית, מוצא אפרו-אמריקאי). כיום נעשה שימוש ב-PSA לצורך מעקב מטופלים אשר אובחנו עם סרטן הערמונית ועברו טיפול ראשוני כגון ניתוח/קרינה.

האם יש סמנים חדישים יותר לאבחון סרטן הערמונית?

כיום ישנם מספר בדיקות המאושרות לביצוע על ידי ה-FDA בניהן:

  • PCA-3 – בדיקת שתן הנעשית בבית חולים הדסה עין כרם. הבדיקה מיועדת למטופלים אשר עברו ביופסיה בעבר שהייתה תקינה, ועדין מציגים עלית PSA או שיש חשד נוסף להמצאות המחלה. נבדק היחס בין עותקי RNA של הגן PCA-3 לזה של PSA. לבדיקה רמת דיוק של כ-70% והיא משמשת ככלי מסייע  בהחלטה האם לבצע ביופסיה חוזרת. ניתן ללמוד עוד על הבדיקה באתר החברה pca3.org
  • 4K score –בדיקת מעבדה המשלבת אלגוריתם ייחודי המאפשר איתור מחלה בעלת משמעות קלינית (אגרסיבית יותר המצריכה טיפול דפיניטיבי). בדומה לבדיקת ה-PSA זוהי בדיקת דם אשר משלבת אלגוריתם שמכיל את גיל המטופל, בדיקה רקטאלית חשודה, תשובת ביופסיות מהעבר (אם בוצעו) ובמקביל בודק מספר סמנים בסרום (כולל PSA כללי וחופשי, hK2 וקומפלקסים של PSA.) ניתן לקבל מידע נוסף באתר החברה המשווקת את הבדיקה בארץ progenetics.co.il
  • PHIProstate Health Index – נוסחה מתמטית המשלבת את תוצאות ה-PSA במצביו השונים בדם (חופשי, כללי ו-proPSA). שיטת החישוב מתיימרת לשפר זיהוי של סרטן ערמונית בעל משמעות קלינית.

בדיקות הדמיה

מכשיר תהודה מגנטית המתאים לבירור תהליכים ברקמות רכות. באורולוגיה השימוש ב-MRI נעשה לרוב בשלושה מתארים עיקריים:

1. אבחון ומעקב של תהליכים חשודים בכליות (במטופלים אשר מנועים מביצוע בדיקות CT)

2. בירור דרכי השתן העליונות (החל מאגן הכליות דרך השופכנים ושלפוחית השתן על ידי בדיקה הנקראת MRU. (במטופלים אשר מנועים מביצוע בדיקות CT)

3. כמו כן, בדיקת MP-MRI לערמונית המשמשת לאבחון סרטן הערמונית.

בישראל נפוצים כיום שני מכשירי MRI עיקריים ומה שמבדיל בניהם הוא חוזקו של הסורק המגנטי. הישן יותר שנקרא 1.5 TESLA, והחדש יותר נקרא 3.0 TESLA. במקרים בהם המטופל מופנה לבדיקת MRI של הערמונית במכשיר 1.5 TESLA ייתכן ויהיה צורך בשימוש של סליל רקטאלי לצורך הגברת האות באזור הערמונית. השימוש בסליל נקבע ע"י הרדיולוג המבצע בהתאם לגודל הערמונית.

חשוב לדעת:

  • הבדיקה אינה מתאימה למטופלים הנרתעים מחללים קטנים וסגורים (קלסטרופוביה).
  • מטופלים הנושאים בגופם סוגי מתכת שונים (כגון קוצב לב, סיכות לאחר ניתוח, שתלים, רסיסים וכו") נדרשים לידע את הרופא ובהתאם לדיון מול רדיולוג יוחלט האם ניתן לבצע את הבדיקה.

בדיקת CT. לפני ביצוע הבדיקה מוחדר לגוף חומר איזוטופי (לרוב גליום) הנצמד לתאים שמקורם ברקמת הערמונית.

הבדיקה מיועדת לחולי סרטן הערמונית עם חשד לפיזור המחלה באזורים מרוחקים.

על מנת לברר תפקוד תקין של הכליות או בעיה חסימתית בדרכי השתן ניתן להשתמש במיפוי כליות. ישנם סוגים שונים של מיפויים ויש לבצע התאמה עם מיפוי נכון לתלונת המטופל.

  • DMSA

בבדיקה זאת מבצעים שימוש בחומר איזוטופי בשם טקנציום 99 (Tc99). כ-2-4 שעות לאחר הזרקתו לגוף החומר מתרכז ברקמת הסינון (Prox. Tubules) שבכליה וכמעט ואינו מופרש בשתן. מטרת הבדיקה הינה להעריך את תפקודה של כל כליה בנפרד. כמו כן, הבדיקה מאפשרת איתור הצטלקויות ברקמת הכליה, דבר המעיד על פגיעה בתפקודה. נוסף על כך, קביעת תפקוד יחסי של הכליות, איתור כליה אקטופית (כליה במיקום אנטומי חריג) או בזיהוי מומים מולדים אחרים.

  • DTPA / MAG-3

אלו הן בדיקות מיפוי דינאמיות, הבודקות את תפקוד הכליה והפרשת השתן ממנה. גם בבדיקות אלו, נעשה שימוש בחומר איזוטופי הנקלט על ידי רקמת הכליה (פקעיות הכליה – Glomerular) ובהבדל מ-DMSA החומר מופרש לשתן ומאפשר הערכה חסימתית בהתאם למהירות הפינוי מהכליות. התוויה שכיחה לביצוע הבדיקה היא חשד היצרות במוצא אגן הכליה. מומלץ להגיע לבדיקות הללו לאחר שתיה מספקת של מים (3-4 כוסות).

מטרת הבדיקה הינה לסרוק את דרכי השתן בכללותם, החל מהכליות, שופכנים (צינוריות המובילות את השתן מהכליות לשלפוחית השתן) ועד לשלפוחית השתן.

בעבר הבדיקה נעשתה על ידי ביצוע צילום בטן ריק מספר דקות לאחר הזרקת חומר ניגוד. קידמה טכנולוגית החליפה את השימוש בצילום בטן לבדיקת ה-CT. במהלך הבדיקה מבוצעות סריקות של הבטן והאגן עם וללא חומר ניגוד. ראשית, ללא חומר ניגוד, לאחר הזרקת חומר ניגוד ובהמשך נבדקת הפרשת החומר ניגודי בדרכי השתן עד לשלפוחית. 

הבדיקה נעשית (לרוב) לצורך בירור דימום במערכת השתן, במטרה לאתר ממצאים חשודים בכליות/שופכנים.

במהלך בדיקה זאת מוחדר חומר ניגודי לתוך שלפוחית השתן דרך קטטר אשר מוחדר קלות. לאחר תחושת מלאות של המטופל או הכנסה מספקת של נוזל לשלפוחית, הקטטר מוצא והמטופל מתבקש להתרוקן באופן עצמאי. מרבית הבדיקה (מילוי והתרוקנות) מבוצעת תחת שיקוף רציף של מערכת השתן ובתוך כך נין להדגים מצבי רפלוקס, שינויים אנטומים, סעיפים, דליפת שתן מהשלפוחית, פיסטולה המערבת את דרכי השתן ועוד. 

ליצירת קשר עם ד"ר בר אל

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin