ערמונית מוגדלת

מהי ערמונית מוגדלת? ממה היא נגרמת? מהם התסמינים? איך מטפלים?

ערמונית מוגדלת

מהי ערמונית מוגדלת? ממה היא נגרמת? מהם התסמינים? איך מטפלים?

ערמונית מוגדלת, או באנגלית Benign Prostatic Enlargement היא מצב בו קיימת עלייה בנפח הערמונית העלולה להביא להתפתחות תלונות של מערכת השתן התחתונה תוך השפעה משמעותית על איכות החיים של המטופל. כ-40% מהמטופלים הם בני 50 ומעלה והשכיחות של הבעיה עולה עם הגיל.

כ-8 מתוך 10 גברים סובלים מתלונות במתן שתן במהלך חייהם ונדרשים לטיפול כשלהו. הגדלת הערמונית מאופיינת בעליה במספר תאי האפיטל (Epithelial cells)  ומספר התאים התומכים ברקמת הערמונית (Stromal cells).

חשוב להדגיש כי העלייה בנפח הערמונית איננה קשורה בסרטן הערמונית ועל כן מוכרת גם בשם הגדלה שפירה של הערמונית.

תוכן עניינים

מהן הסיבות להגדלה שפירה של הערמונית?

הסיבות אינן ידועות, אך ייתכן ומקורן במספר גורמים אפשריים:

ראשית, ייתכן והעליה במספר התאים נגרמת כתוצאה מהתחלקות לא מבוקרת שלהם ו/או בשל תקלה בהשמדה העצמית של התאים (Programed cell death) .שנית, ישנם תהליכים בין תאיים כגון פקטורי גדילה, הורמונים, וחומרים אחרים אשר עשויים להשפיע על קצב ריבוי התאים ברקמת הערמונית.

בהקשר ההורמונלי קיימות שתי תיאוריות עיקריות:

הראשונה גורסת בשינויים של רמות ההורמון המין הגברי, טסטוסטרון, אשר בצורתו הפעילה, DHT, ככל הנראה מצוי ברמות גבוהות יותר בתוך רקמת הערמונית עם עלית גיל המטופל. מחקרים הראו שהפחתת רמות ה-DHT גורמות להקטנת הערמונית ולכן סבירות גבוהה בהשפעתו על ההגדלה השפירה של הערמונית.

תאוריה נוספת מתארת דווקא הפחתה של ייצור הטסטוסטרון ע"י האשכים ככל שגיל המטופל עולה ובמקביל הופעת עליה ברמות האסטרוגן, הורמון המין הנשי, אשר לפי מחקרים גם כן מביא לעליה במספר התאים בערמונית ולהגדלת הערמונית.

ערמונית מוגדלת וערמונית תקינה

האם יש קשר גנטי להגדלה שפירה של הערמונית

להגדלה שפירה של הערמונית קיים מרכיב גנטי או משפחתי. השכיחות גבוהה פי 4 אצל מטופלים אשר להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שאובחן עם הבעיה. קרוב למחצית מהמטופלים אשר נזקקו לניתוח פרוסטטה מתחת לגיל 60, היה קשר משפחתי.

ערמונית מוגדלת שפירה - תסמינים

הגדלה שפירה של הערמונית יכולה להתבטא בהפרעה קלה, בינונית או חמורה במתן שתן. איטיות זרם השתן, זרם שתן מקוטע או מפוצל, תכיפות, דחיפות, תחושת חוסר התרוקנות ואף צורך במאמץ לצורך מתן שתן – כל אלה סמנים נפוצים היכולים להתבטא במחלה.

התלונה השכיחה ביותר אשר בגינה פונים המטופלים לבדיקת אורולוג הינה  נוקטוריה, כלומר, יקיצות לצורך מתן שתן במהלך הלילה. כאמור תלונות אלה נקראות תלונות של מערכת השתן התחתונה או באנגלית המינוח הינו LUTS – Lower urinary tract symptoms  וניתן לחלק את אותן לשלוש קבוצות על פי השלבים השונים של מתן השתן:

 

תלונות בזמן אגירת השתן

– יקיצות ליליות למתן שתן
– תכיפות במתן שתן
– דחיפות במתן שתן
– בריחת שתן 

 

תלונות במהלך מתן השתן

– זרם שתן חלש
– זרם שתן מקוטע/מפוצל
– צורך במאמץ למתן שתן
– היסוס תחילי (צורך בריכוז)
– משך השתנה ארוך

תלונות בסיום ההשתנה

– תחושת חוסר התרוקנות
– טפטוף סיומי

 

תלונות בזמן אגירת השתן

– יקיצות ליליות למתן שתן
– תכיפות במתן שתן
– דחיפות במתן שתן
– בריחת שתן 

 

תלונות במהלך מתן השתן

– זרם שתן חלש
– זרם שתן מקוטע/מפוצל
– צורך במאמץ למתן שתן
– היסוס תחילי (צורך בריכוז)
– משך השתנה ארוך

תלונות בסיום ההשתנה

– תחושת חוסר התרוקנות
– טפטוף סיומי

 

איך מאבחנים הגדלה שפירה של הערמונית?

האבחנה בעיקרה קלינית ונשענת על היסטוריה רפואית, לקיחת אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית. ניתן להשלים את התמונה בעזרת בדיקות מעבדה כולל תפקודי כליות ומלחים בדם, בדיקת שתן לכללית ותרבית. בהתאם להחלטת הרופא ייתכן ויומלץ לך לבצע בדיקת PSA בדם.

בדיקות מומלצות נוספות הינן יומן השתנה, שאלון הערכת סימפטומים (IPSS), בדיקת אורופלומטריה (Uroflowmetry) ואף הערכה אורודינמית במצבים מסוימים.

בדיקת סונר כליות ודרכי שתן כולל הערכת שארית השתן בסיום ההשתנה אף היא יכולה לעזור.

בדיקות מעבדה לזיהוי ערמונית מוגדלת - PSA

האם יש תזונה נכונה לערמונית מוגדלת?

במידה והתלונות קלות, ייתכן והרופא יסתפק במעקב או הנחייה לבצע שינוי באורח חיים. כאורולוג, זהו הדבר הראשון אותו אני ממליץ למטופלי, טרם התחלת טיפול תרופתי ובאם התלונות אינן חמורות מדי ניתן לבצע שינוי באורח חיים.

במקרים של יקיצות מרובות במהלך הלילה הימנעות או הפחתה של צריכת נוזלים כשעתיים עד שלוש שעות לפני השינה יכולה לשפר את הבעיה.

תמיד אני נשאל לגבי ערמונית מוגדלת והקשר עם קפה. ההמלצה לאנשים הסובלים מתלונות במתן שתן הינה להמעיט את צריכת הקפאין ולהימנע מהפרזה. צריכה מוגזמת של קפאין עלולה להביא לגירוי של שלפוחית השתן ולהתכווצויות בלתי רצוניות. ישנן השערות שלקפאין קיים אפקט משתן אשר עלול להגביר את תפוקת השתן.

ערמונית מוגדלת והקשר עם קפה ומשקאות עם קפאין

מומלץ להפחית את הצריכה של כלל משקאות העלולים להכיל קפאין כגון תה*, קולה, קפה, משקאות אנרגיה ועוד. (*גם בתה ירוק יש קפאין. רצוי לחפש סימון על גבי האריזה המציין שהמוצר נטול קפאין!).

מאכלים חריפים או מטובלים מאוד גורמים אף הם לגירוי והתכווצויות בלתי רצוניות של כיס השתן ולכן מומלץ להפחית או להימנע מצריכת אוכל חריף.

לאלכוהול יש אפקט משתן על רקמת הכליה והגברת הפרשה של שתן. הפחתת צריכת אלכוהול תביא להפחתת מתן שתן מוגבר. הקפדה על פעילות גופנית. גם כן מסייעת.

לסיכום, מומלץ להקפיד על צריכת נוזלים נאותה (עדיפות למים) במהלך שעות היום, באופן אידיאלי ככוס מדי שעה.

האם הערמונית שלי גדולה?

באילו מידות הערמונית הופכת להיות מוגדלת? אין זה משנה אם הערמונית מוגדלת נמדדה 40 סמ"ק, 50 סמ"ק או 80 סמ"ק בסונר. קיים קשר בין ערמונית גדולה והופעת תלונות במתן שתן, אך אין הקשר זה בהכרח מעיד על התפתחות תלונות. יכול להימצא מטופל עם ערמונית בגודל 100 סמ"ק ללא תלונות וחברו עם 30 סמ"ק יתלונן רבות על מתן השתן.

הערמונית עוברת מספר שלבי גדילה במהלך החיים. הראשונה, בגיל העשרה – בזמן ההתבגרות אז היא מכפילה את גודלה. ובהמשך החיים, סביבות גילאי 25-30 שנה, הערמונית מתחילה שלב גדילה נוסף אשר נמשך באופן הדרגתי למשך אורך חייו של הגבר, אז מתרחשת ההגדלה השפירה של הערמונית. 

בתוך הערמונית עוברת צינורית דקה הקרויה שופכה אשר מנקזת את השתן מהשלפוחית החוצה. ככל שהשופכה בתוך הערמונית נלחצת ונסגרת ע"י רקמת הערמונית, כך יתגברו תלונות המטופל בזמן מתן שתן.

גודלה של ערמונית ממוצעת הינו 25-35 סמ"ק וככל שגיל המטופל עולה כך גם גודל הערמונית. ידיעה של גודל הערמונית עוזרת לאורולוג המטפל בהחלטה הטיפולית המתאימה בשבילך במידה ומגיע הצורך למתן טיפול תרופתי או פולשני.

ערמונית מוגדלת - התאמת טיפול תרופתי

תרופות לערמונית מוגדלת

בהתאם לחומרת התלונות, ההיסטוריה הרפואית ונטילת טיפול תרופתי קבוע, יתווה הרופא את הטיפול המומלץ. קיימות מגוון תרופות לטיפול בערמונית מוגדלת ללא ניתוח אשר מספקות  מענה לבעיה. מקובל לחלק את הטיפול התרופתי ל-3 קבוצות עיקריות:

חוסמי אלפא (חסימת רצפטורים מסוג אלפא-1). 

  • Alfuzosin – קסטרל, אלפוקל 5, 10 מ"ג
  • Doxazosin – קדקס, קרדול 1, 2, 4 מ"ג
  • Tamsulosin – אומניק, טמסולין, פרומניקס 0.4 מ"ג
  • Terazosin – היטרין 1, 2, 5, 10 מ"ג
  • Silodosin – אורורק 4, 8 מ"ג 

תרופות מסוג חוסמי אלפא עלולות להביא לירידת לחץ הדם בזמן שינוי תנוחה (מעבר מישיבה/שכיבה לעמידה) וכתוצאה מכך לגרום לסחרחורת, בחילה ותחושה כללית רעה. רצוי לבצע את שינוי התנוחה באופן הדרגתי (בעיקר בשבועות הראשונים של התחלת נטילת הכדורים). כמו כן, חלק מהתרופות בקבוצה זאת עלולות לגרום לפליטה של נוזל זרע לתוך חלל השלפוחית (במקום פליטת הנוזל החוצה) – דבר הקרוי שפיכה אחורית. לפיכך, מטופלים צעירים שמעוניינים בהבאת ילדים או מטופלים בעלי ערכי לחץ דם נמוכים, עליהם להיוועץ עם הרופא לגבי סוג התרופה המתאימה להם.

על מטופלים שמתוכננים לבצע ניתוח קטרקט לעדכן את רופא העיניים בנטילת תרופה לערמונית מסוג חוסם אלפא.

מעכבי האנזים 5Alfa-Reductase

טסטוסטרון, הורמון המין הזכרי, קיים בגוף במגוון מצבים, בניהם הרכבו הפעיל  (DHT),  ההרכב הפעיל של מולקולת הטסטוסטרון אשר מביאה להגדלה השפירה של הערמונית.

חסימת הפעולה של האנזים  5Alfa-Reductase מביאה לירידה ברמות ה-DHT  ולהקטנת הערמונית, עד כדי 20-30% מגודלה המקורי בתוך שנה מתחילת הטיפול.

התגובה הטיפולית מנטילת התרופה נמדדת רק לאחר כ-6-9 חודשים. הטיפול בתרופות אלה מתווה לגברים בעלי ערמונית גדולה יותר (בדרך כלל מעל 40 גר') ודרגת תסמינים בינונית עד חמורה של בעיית השתנה. הסוגים הנפוצים לטיפול בערמונית:

  • Dutasteride – אבודרט או ערמוניה 0.5 מ"ג
  • Finasteride – פינסטריד 5 מ"ג

תמיד אני נשאל לגבי תרופות לערמונית מוגדלת והקשר עם תפקוד מיני. תופעות הלוואי המשמעותיות יותר של קבוצת תרופות זאת הן ירידה בחשק המיני (ליבידו), אין-אונות, שפיכה אחורית ובמקרים נדירים אף עלולים להביא להגדלה של השדיים אצל הגבר. במרבית המקרים תופעות הלוואי הן הפיכות, במידה ומפסיקים ליטול את התרופה.

טיפול משולב של חוסמי אלפא עם מעכבי אנזים 5Alfa-Reductase

Duodart – Dutasteride+Tamsulosin אומניק ואבודרט בכדור בודד. כדור דומה הינו ערמוניה פלוס.

תרופות אנטיכולינרגיות / אנטימוסקריניות – המביאות להרפיה של שריר השלפוחית

תרופות אלה ניתנות במצבים של התכווצות בלתי רצוניות של השלפוחית. טיפול זה עוזר למטופלים אשר תלונותיהם מתמקדות באגירת השתן כלומר גירוי של כיס השתן. תרופות אופייניות בקבוצה זאת:

  • Solifenacin – ווסיקר 5, 10 מ"ג
  • Fesoterodine – טוביאז 4, 8 מ"ג
  • Oxybutynin – נוביטורופן 5 מ"ג
  • Trospium – ספזמקס, סנקטורה 15, 30 מ"ג

תופעות הלוואי של קבוצת תרופות זו הינן יובש של הריריות (עניים, פה, עצירות). התרופות אסורות לנטילה במידה והמטופל סובל מגלאוקומה סגורת זווית.

אגוניסט לקולטני בטא-3

מביאה להרפיה של שריר השלפוחית בדומה לקבוצת התרופות האחרונה אך פועלת במנגנון שונה בכך שגורמת להפעלה של קולטני בטא-3 על פני סיבי השריר בדופן שלפוחית השתן. הפעלת הקולטנים מביאה להרפיה של השלפוחית ומפחיתה את התלונות. בשנת 2021 בטמיגה  נכנסה לסל התרופות וניתנות במסגרת הציבורית. חשוב לוודא שהמטופל מאוזן מבחינת ערכי לחץ הדם מאחר ותרופה עלולה להביא לעליה חדה במדדי לחץ הדם.

Mirabegron – בטמיגה 25, 50 מ"ג.

מאוד חשוב לפני מתן של תרופות הגורמות להרפיה של שלפוחית השתן לבדוק האם המטופל סובל משארית שתן משמעותית (מעל 100 סמ"ק), במידה וכן ישנו סיכון מוגבר לאצירת שתן ומומלץ ליטול את התרופה בזהירות יתרה, אם בכלל.

האם ישנן אפשרויות טיפול טבעיות?

טיפול טבעי בערמונית מוגדלת - קערה עם גינגר-אגוזים-ציפורן ועוד

תרופות טבעיות ישנן למכביר בחנויות הפארם השונות לטיפול טבעי בערמונית מוגדלת. לרוב לא נעשו מחקרים על תכשירים אלה וקשה לומר איזה מוצר ייטיב עם המטופל. ישנם מחקרים המדווחים על יעילות מסוימת של חומרים כגון אבץ, אומגה-3, זרעי דלעת, רימון, מיצוי שמן דקל ננסי וכו".

תרופה אשר מבוססת מחקרית הנקראת פרמיקסון (Permixone, Serona Repens) ונשענת על מיצוי שמן דקל ניתנת במרשם ועוזרת במקרים קלים של תלונות במתן שתן. אני רושם אותה במקרים בהם המטופל חושש או שאינו יכול ליטול תרופות מחשש לתופעות לוואי. מניסיוני, התגובה לטיפול הינה מוגבלת מאוד אך לאחרונה פורסמו עבודות אשר מציינות שיפור בתגובה לטיפול כאשר פרמיקסון ניטל בשילוב עם כדורים מסוג חוסמי אלפא.

אציין תרופה (מפתיעה) נוספת הנקראת פרוסטאגניקס (ProstaGenix) ואשר ניתנת לרכישה אונליין בארה"ב. התרופה מכילה בטא-סיסטרול, מיצוי של זרעי ענבים ורימון ומניסיון של מטופלים אשר נטלו את התרופה קיים שיפור משמעותי בתלונות מתן השתן. אציין כאן הסתייגות מאחר והחברה המשווקת את התרופה לא ביצעה מחקרים קליניים והמלצתי לא מבוססת על הוכחות מדעיות אלא על ניסיון שלי ותגובות של מטופלים לטיפול. בכל מקרה ProstaGenix מוגדרת כתוסף מזון וכך ראוי להתייחס אליה בשלב זה. 

ראיון עם ד"ר בר אל בנושא טיפול חדשני בערמונית מוגדלת - iTind
נגן וידאו

האפשרויות הניתוחיות לערמונית מוגדלת

בשנת 2022 אפשר לומר במרבית המכריע של המקרים ניתן לטפל בערמונית מוגדלת בגישה אנדוסקופית (סגורה) ולעיתים נדירות ישנו צור בניתוח אשר מצריך פתיחה של הבטן.

שיטות אנדוסקופיות:

  • TURP – כריתה אנדוסקופי של האזור החוסם בערמונית בעזרת אנרגיה חשמלית ביפולרית / מונופולרית.
  • TUIP – חיתוך אנדוסקופי של הערמונית בעזרת וו חשמלי בשלושה אזורים שונים הגורם לפתיחה של צוואר השלפוחית
  • PVP – הסרה של האזור החוסם בערמונית על ידי אידוי של הרקמה החוסמת.
  • AEEP – הסרה של האזור החוסם, האדנומה, על ידי ביצוע אנוקלאציה אנטומית של הערמונית תחת גישה זאת קיימים סוגי הניתוח – ThuLEP, GreenLEP, HOLEP, BipoLEP.
  • iTind – התקן זמני זעיר פולשני לערמונית כפתרון לאנשים החוששים מניתוחים פולשניים או תופעול לוואי של הטיפולים התרופיים ומעונינים בשמירה על חיי המין מבחינת שפיכה תקינה.
  • REZUM – פעולה במהלכה מוזרק קיטור אל תוך רקמת הערמונית בין האזור החוסם למעטפת הערמונית

שיטה פתוחה:

במקרים של ערמונית מוגדלת (לרוב מעל 150-200 גר'), במקרים מסוימים ישנה המלצה לבצע  ניתוח אשר מצריך פתיחה של הבטן ונקרא  Supra-pubic Prostatectomy,, Retro-pubic Prostatectomy.

ד”ר בר אל, אורולוג מומחה מייעץ ומבצע ניתוחי ערמונית למטופלים הסובלים מערמונית מוגדלת במגוון מרפאות, הן ברפואה הציבורית והן באופן פרטי במרפאת Livewell במרכז תל אביב (רח’ הארבעה 28, בניין חגג’ צפוני קומה 3). 

רופא אורולוג מומחה - ד"ר אסף בר אל - מומחה בכירורגיה אורולוגית, רופא בכיר במכון לסקר רפואי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובקופות חולים מכבי, לאומית ומאוחדת וגם מקבל מטופלים באופן פרטי

ד”ר בר אל, אורולוג מומחה מייעץ ומבצע ניתוח ערמונית למטופלים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית במגוון מרפאות, הן ברפואה הציבורית והן באופן פרטי במרפאת Livewell במרכז תל אביב (רח’ הארבעה 28, בניין חגג’ צפוני קומה 3). 

רופא אורולוג מומחה - ד"ר אסף בר אל - מומחה בכירורגיה אורולוגית, רופא בכיר במכון לסקר רפואי במרכז הרפואי שיבא, תל השומר ובקופות חולים מכבי, לאומית ומאוחדת וגם מקבל מטופלים באופן פרטי

ד"ר אסף בר אל

אורולוג מומחה לטיפול בערמונית מוגדלת