מחלות אורולוגיות

אבנים בדרכי השתן

טיפול ומעקב לאבנים בדרכי השתן

במידה ואובחנת עם מחלת אבנים בדרכי השתן, עומדות בפניך מגוון אפשרויות טיפול בהתאם למיקום האבנים, גודלן והרכבן.

הטיפול במקרים של המצאות אבנים בדרכי השתן נע החל ממעקב שמרני ועד ניתוח להסרת האבנים בגישות שונות.

  • טיפול שמרני לעווית כליה

גודל האבנים בדרכי השתן משתנה החל מגרגרים קטנים מאוד המכונים "חול" ועד אבנים גדולות יותר (כסנטימטרים) היכולות למלא את אגן הכליה במלואו. לאבנים הקטנות יותר (בד"כ קטנות מ-5 מ"מ) יש סיכוי רב להיפלט באופן ספונטני במהלך ההשתנה. במידה והאבן יורדת במורד השופכנים (הצינוריות אשר מובילות את השתן מהכליות לשלפוחית) ומגיעה בסמוך לכניסת הצינורית לשלפוחית השתן, מרבית הסיכויים  (למעלה מ-95%) שתפלט במהלך שלושת השבועות מתחילת התלונות. הכאבים הנלווים להעברת האבן בדרכי השתן   נגרמים בשל חסימה חלקית או מלאה של מערכת השתן. נוזל אשר נאגר בתוך הכליה ועד החסימה גורם להרחבתה ובשל מתיחת הרקמות בכליה מופיע הכאב העז.

מדוע הכאב הינו לסירוגין? זרימה של שתן מהכליה לשלפוחית מצריכה התכווצות מתוזמנת של השרירים במערכת השתן, ונקראת פריסטלטיקה (בדומה להעברת צואה במעיים).  חסימה במעבר של השתן מלווה בהתכווצות של השרירים המיועדים להעברת הנוזל מביאה לעלייה של הלחצים בתוך הכליה, מה שגורם לקרום הכליה להימתח ולהתגברות הכאבים. כאשר הצינוריות שמעבירות את השתן רפויות יותר והלחץ בתוך מערכת השתן יורד, הכאב חולף למשך זמן מה.

הטיפול השמרני מתמקד באיזון הכאב  הנגרם כתוצאה מהעברת האבן ובתרופה אשר מביאה לרפיון של סיבי השריר בשופכנים*. *בשנים האחרונות פורסמו עבודות המטילות ספק ביעילות הטיפול שמטרתו להרפות את סיבי השריר.

טיפול נוסף שניתן להציע הינו טיפול הממיס את האבן, אך טיפול זה יעיל אך ורק במטופלים עם אבני חומצה אורית.    

  • ריסוק אבנים בלייזר – אורטרוסקופיה (URS) או נפרואורטרוסקופיה (RIRS).

פעולות אלה נעשות בגישה זעיר פולשנית (אנדוסקופית), תחת הרדמה כללית, כאשר המטופל שוכב על גבו. במהלך הפעולה המנתח נכנס לתוך דרכי השתן ע"י מכשור זעיר וייחודי המאפשר במידת הצורך הגעה עד אגן הכליה. ריסוק האבנים מתבצע בעזרת סיבי לייזר מיוחדים המאפשרים את שבירת האבנים לפירורים קטנטנים. בעזרת מכשור מיוחד זה ניתן לרסק אבנים בכל מקטע בדרכי השתן ללא צורך בביצוע חתך עורי. בעזרת חומר ניגודי ושיקוף ניתן לאתר את מיקום האבנים ולעקוב אחר ריסוקן. כאמור הריסוק עצמו מבוצע ע"י שימוש בלייזר. בסיום הפעולה ייתכן והרופא יחליט על השארת סטנט פנימי הקרוי JJ סטנט (Double J stent). משך הישארות הסטנט הינה עד כשבועיים מיום ביצוע הפעולה ובהתאם לשיקול דעתו של המנתח.  בזמן המתאים המנתח מבצע את הוצאת הסטנט ע"י פעולה ציסטוסקופית פשוטה או לחילופין, במידה והושאר חוט חיצוני הקשור לסטנט ניתן להוציאו באופן עצמאי לאחר הוראת המנתח.

  • ריסוק אבנים בגישה חוץ גופית (Shock wave lithotripsy – SWL)

באמצעות פעולה זו נעשה שימוש בגלי קול לצורך פירור האבנים. בעזרת מכשור מיוחד גלי הקול ממוקדים לאזור בו ממוקמת האבן בדרכי השתן. ריסוק חוץ גופי מתאים למטופלים אשר אובחנו עם אבן "רכה" ונפח מסת האבן לא עולה על 2 ס"מ. יתרונה של הפעולה בכך שניתן לבצעה באמצעות טשטוש או נוגדי כאב בלבד במהלך הריסוק עצמו, ואין צורך בהרדמה כללית. ישנם מקרים בהם לא ניתן לבצע את הפעולה: ככל שידוע על בעיה אנטומית שיכולה להפריע בפינוי האבנים לאחר הריסוק, המצאות אבנים קשות במיוחד, זיהומים חוזרים  בדרכי השתן, הריון (בשל החשש לנזק עוברי), בעיות קרישה ואצל אנשים הסובלים מכלי דם רחבים בסמוך לכליה. לרוב, פעולה זו פחות אפקטיבית למטופלים עם אבנים בגביע תחתון של הכליה ותוצאות הפעולה הן פחות מספקות מריסוק אנדוסקופי באורטרוסקופיה / נפרואורטרוסקופיה.  

  • ריסוק אבנים בגישה מלעורית (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL)

פעולות אלה נעשות למטופלים אשר אובחנו עם מסת אבנים גדולה במיוחד באגן הכליה, לרוב מעל 2 ס"מ.  הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, כאשר המטופל שוכב על ביטנו (קיימות גישות נוספות). המנתח חודר לאגן הכליה בגישה זעיר פולשנית ע"י ביצוע חתך קטן בעור (כ-1-2 ס"מ). הנתיב עובר הרחבה עד לקוטר מספק להכנסת מיכשור מיוחד המאפשר ריסוק של האבנים במגוון שיטות העברת אנרגיה, החל משיטת ריסוק אולטרא-סונית, פנאומטית, אלקטרו-הידראולית ואף שימוש בלייזר. בסיום הפעולה המנתח עשוי להשאיר צינוריות (נפרוסטום חיצוני ו/או סטנט פנימי) לניקוז מרבי של השתן בהתאם לשיקול דעתו, לרוב, ע"פ מהלך הניתוח ונפח האבנים שרוסק.

הסיכונים האפשריים בביצוע הפעולה: דימום (עד לצורך במתן מוצרי דם) 1-10%. כמו כן, עלית חום / אלח דם, קרע של אגן הכליה וכן פגיעה באיברים סמוכים. כאשר נתיב הפעולה מבוצע דרך גביע עליון עלולים להיכנס נוזלים ואף להתפתח דימום בחלל הריאות בעד כ-8% מהמקרים.

  • הבירור המטבולי

למטופלים הפולטים אבנים או נזקקים לפעולות ריסוק חוזרות, רצוי לבצע בירור מטבולי  הכולל מגוון בדיקות דם ושתן.

מה נכלל בבירור המטבולי?

  • איסוף שתן ל-24 שעות ובירור בין היתר של נפח השתן, חומציותו, כולל ערכי קראטינין, סידן, נתרן, אוראה וחומצה אורית.
  • בדיקות דם אשר כוללות כימיה מלאה, תפקוד בלוטת התריס, ויטמין D3 ועוד.
  • במידה ויש בידך פיסת אבן שנפלטה בשתן מומלץ לשמרה ולבצע אנליזה כימית להערכת הרכבה.

על פי תוצאות הבירור המטבולי ובמידת האפשר, ניתן להציע  טיפול תרופתי במטרה להפחית את הסיכוי להיווצרות האבנים בדרכי השתן. חשוב להבין שזהו טיפול ככל טיפול תרופתי אחר (כדוגמת יתר לחץ דם וסוכרת) ונדרשת נכונות רבה מצד המטופל  לשינוי באורח חיים, הכולל שתיה מספקת (לפחות 2-2.5 ליטר ביום) ותזונה מתאימה. יש לשים דגש על צריכה  נאותה של סוכר, מלח וחלבון מין החי.

ליצירת קשר עם ד"ר בר אל