מחלות אורולוגיות

הגדלה שפירה של הערמונית

הגדלה שפירה של הערמונית, או בשמה הלועזי BPE- Benign prostatic enlargement מאופיינת בהתפתחות תסמינים של מערכת השתן התחתונה (LUTS – Lower urinary tract symptoms). כ-40% מהמטופלים הם בני 50 ומעלה והשכיחות עולה ל60% אצל גברים מעל גיל 60.

הגדלת הערמונית מאופיינת בעליה במספר תאי האפיטל (Epithelial cells) ומספר התאים התומכים ברקמת הערמונית (Stromal cells).

מה הן הסיבות להגדלה שפירה של הערמונית?

הסיבות אינן ידועות, ייתכן ומקורן במספר גורמים.

ראשית, ייתכן והעליה במספר התאים נגרמת כתוצאה מהתחלקות לא מבוקרת שלהם ו/או בשל תקלה בהשמדה העצמית (Programed cell death).

כמו כן, ישנם תהליכים בין תאיים כגון פקטורי גדילה, הורמונים, וחומרים אחרים אשר עשויים להשפיע על קצב ריבוי התאים ברקמת הערמונית.

האם יש קשר גנטי / משפחתי להגדלה שפירה של הערמונית?

להגדלה שפירה של הערמונית קיים מרכיב גנטי / משפחתי. השכיחות גבוהה פי 4 אצל מטופלים, אשר להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שאובחן במחלה. לכמחצית מהמטופלים אשר נזקקו לניתוח מתחת לגיל 60, היה קשר גנטי / משפחתי. כמו כן, בפרסומים מדעיים נוספים הודגם דפוס תורשה אוטוזומלי דומיננטי במטופלים אלה.

מה הם הסימנים להגדלה שפירה של הערמונית? 

הגדלה שפירה של הערמונית יכולה להתבטא בהפרעה קלה, בינונית או חמורה במתן שתן. איטיות זרם השתן, זרם שתן מקוטע או מפוצל, תכיפות, דחיפות, תחושת חוסר התרוקנות ואף צורך במאמץ לצורך מתן שתן – כל אלה סמנים נפוצים היכולים להתבטא במחלה. יחד עם זאת, התלונה השכיחה ביותר אשר בגינה פונים מטופלים לבדיקת אורולוג הינה  נוקטוריה – יקיצות לצורך מתן שתן במהלך הלילה.

כאמור תלונות אלה נקראות תלונות LUTS – Lower urinary tract symptoms וניתן לחלק את אותן ל-3 מאפיינים שונים על פי מנגנוני ההשתנה:

  • יקיצות ליליות (נוקטוריה)
  • תכיפות במתן שתן
  • דחיפות במתן שתן
  • בריחת שתן
  • זרם שתן חלש
  • זרם שתן מקוטע / מפוצל
  • צורך במאמץ למתן שתן
  • היסוס תחילי (צורך בריכוז על מנת לתת שתן)
  • משך השתנה ארוך
  • תלונות בסיום ההשתנה
  • טפטוף בסיום ההשתנה

איך מאבחנים הגדלה שפירה של הערמונית?

האבחנה בעיקרה קלינית ונשענת על היסטוריה רפואית, לקיחת אנמנזה מקיפה ובדיקה גופנית. ניתן להשלים את התמונה בעזרת בדיקות מעבדה כולל תפקודי כליות, בדיקת ותרבית שתן. בהתאם להחלטת הרופא ייתכן ויומלץ לך לבצע בדיקת PSA בדם. 

בדיקות אופציונליות נוספות – יומן השתנה, מילוי שאלון השתנה (IPSS), בדיקת אורופלומטריה (FLOW) ואף הערכה אורודינמית במצבים מסוימים. בדיקת סונר כליות ודרכי שתן כולל הערכת שארית השתן בסיום ההשתנה אף היא יכולה לעזור.

איך אני יכול לשפר בעצמי את יכולת מתן השתן? שינוי באורח חיים?

במידה והתלונות קלות, ייתכן והרופא יסתפק במעקב או הנחייה לבצע שינוי באורח חיים. כאורולוג, זהו הדבר הראשון אותו אני ממליץ למטופלי, טרם התחלת טיפול תרופתי ובאם התלונות אינן חמורות מדי.

דוגמאות להמלצות לשינוי באורח החיים:

  1. הפחתה של צריכת הנוזלים כשעתים עד שלוש לפני השינה.
  2. הפחתה בצריכת קפאין- צריכה מוגזמת של קפאין עלולה להביא לגירוי שלפוחית השתן ולהתכווצויות בלתי רצוניות. ישנן טענות על אפקט משתן של הקפאין שגם הוא יכול להגביר את התלונות על מתן שתן. יש להפחית  בצריכה של כלל משקאות העלולים להכיל קפאין (**גם בתה ירוק יש קפאין. יש לחפש סימון על גבי האריזה המציין מוצר ללא קפאין!).
  3. הקפדה על שתיה מספקת במהלך היום (כוס כל שעה).
  4. הקפדה על פעילות גופנית.
  5. הפחתה בצריכת אלכוהול – מונעת מתן שתן מוגבר.

איזה טיפול תרופתי נהוג ליטול לאחר אבחון הגדלה שפירה של הערמונית?

בהתאם לחומרת התלונות, ההיסטוריה הרפואית ונטילת טיפול תרופתי קבוע, יתווה הרופא את הטיפול המומלץ. קיימות מגוון תרופות אשר מספקות  מענה לבעיה. מקובל לחלק את הטיפול התרופתי ל-3 קבוצות שונות:

חוסמי אלפא (תרופות אשר מונעות את הפעלת רצפטורים מסוג אלפא-1). קימות חמש אפשרויות טיפול בישראל:

  1. Alfuzosin – קסטרל, אלפוקל 5, 5, 10 מ"ג
  2. Doxazosin – קדקס, קרדול 1, 2, 4 מ"ג
  3. Tamsulosin – אומניק, פרומניקס 0.4 מ"ג
  4. Terazosin – היטרין 1, 2, 5, 10 מ"ג
  5. Silodosin – אורורק 4, 8 מ"ג
  • תרופות מסוג חוסמי אלפא עלולות להביא לירידת לחץ הדם וכתוצאה מכך לגרום לסחרחורת, בחילה ותחושה כללית רעה. כמו כן, חלק מהתרופות בקבוצה זאת עלולות לגרום לפליטה של נוזל זרע לתוך חלל השלפוחית (במקום פליטת הנוזל החוצה) – דבר הקרוי שפיכה אחורית. מטופלים שמעוניינים בהבאת ילדים נוספים או שיש להם ערכי לחץ דם נמוכים, עליהם להיוועץ עם הרופא לגבי התרופה המתאימה להם.
  • על מטופלים שמתוכננים לבצע ניתוח קטרקט לעדכן את רופא העיניים בנטילת תרופה לערמונית מסוג חוסם אלפא.

מעכבי האנזים 5Alfa-Reductase-i

  • טסטוסטרון, ההורמון הזכרי, קיים בגוף במגוון מצבים, בניהם הרכבו הפעיל DHT. ההרכב הפעיל של הטסטוסטרון הינו הגורם המשמעותי להגדלה שפירה של הערמונית. על ידי חסימת הפעולה של האנזים 5Alfa-Reductase רמות ה-DHT יורדות והערמונית קטנה, עד כמחצית מגודלה המקורי בתוך שנה מתחילת הטיפול. השפעתה המרבית של התרופה מתרחשת רק לאחר כחצי שנה עד כתשעה חודשים מתחילת נטילתה. הטיפול בתרופות אלה מתאים לגברים בעלי ערמונית גדולה יותר (בדרך כלל מעל 40 גר') ודרגת תסמינים בינונית עד חמורה של בעיית השתנה. הסוגים הנפוצים לטיפול בערמונית:
  1. Dutasteride – אבודרט 0.5 מ"ג
  2. Finasteride – פינסטריד 5 מ"ג
  • תופעות הלוואי המשמעותיות יותר של קבוצת טיפול זאת הן ירידה בחשק המיני (ליבידו), אין אונות, שפיכה אחורית ובאחוזים בודדים מהמקרים הגדלה של החזה. במרבית המקרים תופעות הלוואי הן הפיכות, במידה ומפסיקים ליטול את התרופה.
  •  

טיפול משולב של חוסמי אלפא עם 5Alfa-Reductase-i:

  1. Duodart – Dutasteride+Tamsulosin (אומניק ואבודרט בכדור בודד)

תרופות אנטיכולינרגיות / אנטימוסקריניות – מביאות להרפיה של שריר השלפוחית

תרופות אלה ניתנות במידה והמטופל סובל מהתכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית. טיפול זה עוזר למטופלים אשר תלונותיהם מתמקדות בבעיית אגירה. תרופות אופיניות בקבוצה זאת:

  1. Solifenacin – ווסיקר 5, 10 מ"ג
  2. Fesoterodine – טוביאז 4, 8 מ"ג
  3. Oxybutynin – נוביטורופן 5 מ"ג
  4. Trospium – ספזמקס, סנקטורה 15, 30 מ"ג
  • תופעות הלוואי של קבוצת תרופות זו הינן יובש של הריריות (עניים, פה, עצירות). התרופות אסורות לנטילה במידה והמטופל סובל מגלאוקומה סגורת זווית.

Mirabegron – בטמיגה 25, 50 מ"ג. 

מביאה להרפיה של שריר השלפוחית בדומה לקבוצת התרופות האחרונה אך פועלת במנגנון שונה בכך שגורמת להפעלה של קולטני בטא-3 על פני סיבי השריר בדופן שלפוחית השתן ובכך גורמות להרפיה שלה. חשוב לוודא שהמטופל מאוזן מבחינת ערכי לחץ הדם מאחר ותרופה עלולה להביא לעליה חדה במדדי לחץ הדם.
  • מאוד חשוב לפני מתן של תרופות הגורמות להרפיה של שלפוחית השתן לבדוק האם המטופל סובל משארית גבוהה של שתן בשלפוחית (מעל 100 סמ"ק), במידה וכן ישנו סיכון מוגבר לאצירת שתן ומומלץ ליטול את התרופה בזהירות יתרה.

מה האפשרויות הניתוחיות במידה והוצע לי ניתוח לערמונית?

קיימות שתי גישות עיקריות לניתוחי ערמונית על רקע הגדלה שפירה של הערמונית. גישה אנדוסקופית (סגורה) וניתוח פתוח על ידי ביצוע חתך בבטן תחתונה.

  • שיטות אנדוסקופיות:
    1. TURP – כריתה של האזור החוסם בערמונית בעזרת לולאה חשמלית.
    2. TUIP – חיתוך אנדוסקופי של הערמונית בעזרת וו חשמלי.
    3. TVP – הסרה של האזור החוסם בערמונית על ידי אידוי של הרקמה החוסמת.
    4. HoLEP – כריתה אנדוסקופית של הערמונית על ידי לייזר.
    5. סטנטים – פתרון זמני ומתאים במקרים מסוימים בלבד.
  • שיטה פתוחה:

במקרים של ערמונית מוגדלת (לרוב מעל 80-100 גר'), במקרים מסוימים ישנה המלצה לבצע  ניתוח אשר מצריך פתיחה של הבטן ונקרא – Supra pubic Prostatectomy, שתוצאותיו מוצלחות יותר במקרים אלו

ליצירת קשר עם ד"ר בר אל